息肉,鼻息肉,粘膜,患者,鼻腔

提問: 鼻息肉什么時候做手術最好? 問題補充: 我公公今年55了,前幾天去醫院檢查,醫生說是鼻息肉,還很厲害,讓他做個小手術,可是老頭說天氣熱,鼻子上好出汗,不好恢復,要秋天在做,請問現在做會恢復的慢嗎?什么時候做手術最合適? 医师解答: 鼻息肉是鼻部常見疾病也與某些全身疾病有關它是由于鼻粘膜長期炎性反應引起組織水腫的結果鼻息肉多來源于中鼻道竇口鼻道復合體和篩竇高度水腫的鼻粘膜由中鼻道竇口向鼻腔膨出下垂而形成息肉由于病因的多元性和明顯的術后復發傾向故在鼻科疾病中占有重要地位 病因:引起鼻息肉的原因     引起本病的病因仍不清楚現多認為上呼吸道慢性感染變態反應是引起鼻息肉的主要原因   .慢性感染 Woakes()最早提出篩竇反復感染使粘膜發生壞死性炎癥最終導致篩竇息肉至今仍有許多人同意這觀點因為在感染性炎癥過程中釋放出的細菌毒素和炎性介質可使粘膜內淋巴引流不暢靜脈瘀血小血管擴張滲出增加粘膜水腫現時毒素也引起支配血管的神經末梢受損而使血管進步擴張加重滲出長期存在水腫的粘膜屏障作用減弱又可產生反復感染性炎性反應粘膜水腫又進步加重最后促使息肉形成Stierna()最近證實封閉動物上頜竇竇口然后向竇內引起致病菌結果發現竇內粘膜有息肉生成此外在某些先天性呼吸粘膜異常(如囊性纖維化不動纖毛綜合征)所致的反復呼吸道感染病人中也常有鼻息肉的發生在這類鼻息肉組織中可見較多嗜中性粒細胞但臨床觀察應用抗生素治療鼻息肉收效甚微盡管X線平片顯示鼻息肉病人多有鼻竇粘膜增厚的“鼻竇炎”征象但鼻竇灌洗液中很少見有膿細胞和細菌(Dawes等)因此認為感染可能促進息肉生長但不是息肉發生的必備條件   .變態反應 Kern和Schenck()基于臨床統計資料分析認為鼻息肉是變態反應的結果因為他們發現在哮喘枯草熱(季節性鼻炎)等呼吸道變態反應性疾病中鼻息肉有較高的發病率而在呼吸道感染性疾病中(肺膿腫支氣管擴張和肺結核)則極少見后來的許多研究都支持這觀點主要根據是:①鼻息肉組織含有高水平組胺(Bumsted;董震);②鼻息肉組織內有大量嗜酸細胞浸潤和脫顆粒肥大細胞(Friedman,;Drake-Lee等);③鼻肉組織中有IgE生成細胞息肉液體中IgE水平高于血清(Drakee-Lee);④以特異性變應原激發鼻息肉組織可使其釋放與IgE介導的變態反應相同的化學介質(Kaliner等);⑤與鼻粘膜相比鼻息肉組織中花生烯酸代謝明顯增高使產生大量白細胞烯炎性細胞趨化因子等(Jung,)上述事實提示鼻粘膜局部發生IgE介導的變態反應釋放大量的組織胺白細胞烯和炎性細胞趨化因子這些化學介質可使局部血管擴張滲出增加組織水腫腺體增生嗜酸細胞浸潤嗜酸細胞又可釋放主要堿性蛋白(MBP)等細胞毒物質使小血管壁神經末梢破壞更有利于小血管擴張滲出增加這種發生于局部的變態反應很難用常規變應原皮膚試驗或血清學試驗查出來因為特異性IgE主要存在于息肉囊液內(Jones等;Frenkiel等)   董震()曾發現部分鼻息肉患者血清中IgG免疫復合物水平與息肉液體IgG含量呈正相關但此類患者息肉液體IgG含量相對較低小川()和Small()發現息肉液體中有高水平IgE免疫復合物據此推測Ⅲ型變態反應(免疫復合物型)可能是鼻息肉的形成機制之但Jankowski()通過免疫熒光法并未發現息肉組織中小血管周圍和上皮內有免疫復合物沉著   另有些學者根據大樣本的臨床資料和實驗室分析對鼻息肉形成過程中變態反應的作用持有異義Caplin等()的名特異性個體中鼻息肉發生率為.%Settipane等()在名哮喘和鼻炎患者中發現變應原皮膚試驗陽性者鼻息肉發病率為%而皮試陰性者發病率為%Drake-lee調查劍橋Addenbrooke醫院近兩年連續入院的名鼻息肉患者結果未發現患者的病史特點變應原皮試及血清IgE檢查等方面與變態反應有關此外易患變態反應疾病的兒童患者極少有鼻息肉的發生Jan-Kowski等()用免疫組織化學方法雖發現息肉組織中有大量嗜酸細胞浸潤卻未能證實與變態反應有何關系息肉組織內IgE生成細胞極少因此他認為只有開清嗜酸細胞在息肉組織中的浸潤機制才能了解鼻息肉形成的原因   趙秀杰等()運用免疫組織化學方法在鼻息肉組織內發現大量雌醇受體陽性細胞且與肥大細胞的數量和分布相關但與性別無關已知雌醇可增強肥大細胞釋放組織胺的能力故雌醇受體陽性細胞的存在提示了雌醇對息肉的形成可能有定作用   Petruson等()發現鼻息肉組織內含有高濃度的胰島素樣生長因子Ⅰ(IGF-I)據此推測在封閉的鼻竇內由于竇粘膜感染性或變態反應性炎性反應的刺激使粘膜內的巨噬細胞釋放IGF-I并積蓄在粘膜內可長時間刺激粘膜增殖當增殖的粘膜充滿竇腔時便從竇口突入鼻腔這種長期存在的生長性刺激與局部炎性反應是導致息肉形成的重要因素   綜上所述鼻息肉是多種因素作用的結果起主要作用的因素可因條件而異但都引起局部粘膜的炎性反應嗜酸細胞浸潤和脫顆粒肥大細胞組織極度水腫構成了鼻息肉的病理學基礎 完整介紹>>癥狀:鼻息肉的臨床表現   如病史長息肉體積大可引起鼻外形改變鼻梁增寬扁平兩側鼻背隆起即所謂“蛙形鼻”息肉若突出前鼻孔因受空氣塵埃刺激前鼻孔處的鼻肉表面呈淡紅色在鼻腔內可見息肉為圓形表面光滑質軟灰白色囊性腫物其蒂部在中鼻道內Johansen等()提出描述息肉大小的記分方法:息肉體積小僅引起輕度鼻塞未達到下鼻甲上緣者記分;引起較明顯鼻塞息肉大小位于下鼻甲上下緣之間記分;引起鼻腔完全阻塞息肉前端已達下鼻甲下緣以下者記分   鼻息肉由高度水腫的鼻粘膜構成上皮為假復層柱纖毛上皮也有部分上皮化生為鱗狀上皮系長期外界刺激所致上皮下為水腫的疏松結締組織其間有浸潤的炎性細胞包括漿細胞嗜中性細胞嗜酸細胞和淋巴細胞等其中嗜酸細胞浸潤是鼻息肉組織學的個明顯特點Mygind()將鼻息肉分為嗜酸細胞性和嗜中性細胞性兩種后者提示鼻粘膜有化膿性感染息肉的形成可能與此有關以往根據組織學構成的不同又常將鼻息肉分成種病理類型:水腫型腺泡型和纖維型前兩型主要是炎性細胞浸潤血管滲出增多腺體分泌旺盛的結果后者則源于纖維母細胞和膠原纖維增生Kakoi等()認為前兩型是鼻粘膜組織反應的活躍表現而后者為組織反應的終末階段其完整的病變變化規律是:圓細胞浸潤于鼻竇粘膜固有層水腫進步引起粘膜限局性突起并有腺體在局部增生突起的粘膜由于固有層水腫逐漸加重可經竇口膨入鼻腔并繼續生長此為活躍階段其中有的可演變纖維型即終末階段   患者就診時多有較長時間的鼻病病史起初感覺鼻內似有擤不出的鼻涕系鼻腔上半部被息肉堵塞所致夜晚可出現明顯鼻塞而致張口呼吸久而久之可繼發慢性咽炎鼻塞多為持續性血管收縮劑滴鼻無明顯療效這是因為鼻肉很少有血管分布的緣故又由于息肉無神經分布故患者很少很噴嚏但若鼻粘膜有變態反應性炎癥時也可出現噴嚏清涕等癥狀鼻息肉病時的分泌物多為漿粘液性若并發感染可有膿性分泌物繼續生長變大的息肉不僅使鼻塞明顯加重且可引起頭昏或頭痛可能為鼻竇受累的緣故鼻竇受累可有兩種情況:是源于鼻息肉的同病變是息肉阻礙鼻竇引流的繼發性病變前者是鼻竇粘膜增生性不腫肥厚即所謂增生性鼻竇炎鼻息肉并發鼻竇炎多屬此種抗生素對此類鼻竇炎無效皮質類固醇制劑則可對其有不同程度的改善后者繼發感染可并發化膿性鼻竇炎鼻息肉病人多有嗅覺減退以至缺失巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部尚可引起聽力下降等耳部癥狀系耳咽管咽口受壓所致   少數巨大息肉尚可引起侵襲性并發癥生長較快體積巨大的息肉可借助其機械性擠壓破壞鼻竇竇壁或鼻腔頂壁繼之侵犯眼眶額竇前顱窩蝶竇和中顱窩等如Kaufman等()報告例鼻息肉充滿鼻腔并通過蝶竇進入顱內腦下垂體窩和腦底池也侵犯眼眶同時壓迫海綿竇患者表現為眼肌麻痹眼球突出和視野損失   由于鼻粘膜是整個呼吸道粘膜的部分而且鼻與氣道之間存在鼻肺反射故鼻粘膜病變可借助某種機制與呼吸道其他疾病相關聯   .支氣管哮喘 大量臨床資料統計發現鼻息肉患者有較高哮喘發病率Moleney等()綜合文獻發病率為.%~%而哮喘患者有鼻息肉者為%~%最近J?ntt-Alanko()在名鼻息肉患者中發現人患哮喘(%)最早注意到鼻息肉與哮喘有關的是Voltolini()以后Vander Veer()報告鼻息肉手術可加重哮喘狀態隨即引起人們對者關系的重視但確切機制不清Robison()在研究中發現用氣囊壓迫上頜竇粘膜可誘發哮喘發作故認為鼻肺反射參與這機制者組織學改變類似均為粘膜水腫和嗜酸細胞浸潤   .阿斯匹林耐受不良和Widal聯癥   .呼吸道粘膜先天性異常 這類疾病包括囊性纖維化和不動纖毛綜合征其中囊性纖維化患者并發鼻息肉者較多兒童患者息肉發生率為%~%(Schwachman;Schramm)有報告成人患者可達%(di Sant'agnese等)囊性纖維化為遺傳病主要發生在白種人北美與歐洲人較多見亞洲人極少該病主要累及腺體粘液分泌細胞可使其分泌旺盛分泌物粘稠因而病人呼吸道常被大量粘稠的分泌物阻塞而導致反復感染肺炎肺膿腫或支氣管擴張肺纖維化等兒童患者汗液內鈉氯含量高于正常~倍是其特點成人則可發現指腸液缺乏胰蛋白酶這種呼吸上皮的先天性異常導致的反復感染可能與息肉形成有關   .高血壓病 Granstrom()調查了名鼻息肉患者發現其中名(.%)患有高血壓這類患者鼻息肉病史均在年以上該氏認為就像睡眠呼吸困難綜合征樣鼻息肉引起的長期息塞可促發高血壓 完整介紹>>檢查:鼻息肉應該做哪些檢查  前鼻鏡檢查可見鼻腔內有個或多個表面光滑呈灰白色或淡紅色半透明的新生物如新鮮荔枝狀或去皮葡萄狀或呈儲水橡皮袋狀觸診時柔軟可移動不易出血不感疼痛根據上述典型發現診斷較易后鼻孔息肉有時通過前鼻孔不易看到檢查時須先將鼻粘膜加以收縮并行后鼻鏡檢查鼻內窺鏡檢查及X線鼻竇攝片可明確病變的部位和范圍 并發癥:鼻息肉會引起哪些并發癥暫無相關信息治療:鼻息肉的治療方法  治療原則應是解除鼻塞防止復發視具體情況可采取如下治療措施:   .內科療法 由于鼻息肉是鼻呼吸粘膜長期炎性反應的結果故可用腎上腺皮質激素治療皮質激素不僅可使息肉體積變小甚至消失而且手術后應用還可延遲或防止息肉復發皮質激素的應用有全身和鼻內兩種給藥途徑如果無皮質激素應用禁忌癥全身應用適合下列情況:①息肉體積較大手術時器械引入鼻腔較為不便;②初診病例患者愿意接受內科治療方法是每日口服強的松mg連服天以后每日遞減mg整個療程不超過兩周這種短期突擊療法在臨床上不會引起明顯全身性副作用般經上法治療息肉體積均可明顯縮小有的在口服幾天后鼻塞便有減輕且嗅覺改善也明顯此時可手術摘除或改為鼻內局部應用   鼻內局部應用皮質激素的優點是既可避免皮質激素全身副作用又可保持藥物在局部的有效濃度局部應用適用于:①初診時息肉體積較小未超越中鼻甲下緣者;②口服強的松后反應較好患者愿意繼續內科治療者;③手術摘除后為防復發者腎上腺皮質激素鼻內應用的劑型以氣霧劑最普遍因使用方便患者無須取定的體位此外還有滴鼻劑使用時要求患者采取正確滴鼻體位但藥劑制備工藝簡單成本低廉是其優點鼻內應用的皮質激素主要為丙酸氯地米松flunisolide和budesonide這類皮質激素的特點是不易被鼻粘膜吸收入血而產生全身副作用近年來Johansen()對budesonide的氣霧劑和滴鼻劑治療鼻息肉的療效進行對比結果兩種劑型療效相同作者等()應用.%醋酸曲安縮松滴鼻劑也取得較好療效下述情況可顯著影響鼻內用藥的療效:①鼻息肉過大藥液無法進入鼻內此時應先行手術治療然后再行鼻內給藥以預防復發②同時存在鼻和鼻竇的混合感染此時應行抗生素治療或鼻竇清理術③息肉本身處于活躍階段生長過快此時可以行皮質類固醇的突擊性全身應用療法   .手術治療 對鼻腔大部或完全被堵塞嚴重影響生理功能者應先行手術治療術前應對病人進行全身檢查如患有心血管疾病哮喘發作期等應待病情穩定后再行手術手術方式主要有單純鼻息肉切除術和鼻內篩竇切除術兩種   .單純鼻息肉切除術 用于根蒂清除以前無鼻息肉切除術史者在局麻下以鼻息肉圈套器套住息肉要蒂部勒緊后自鼻內向外用力急速拉出使息肉連同根蒂并摘除如有根蒂殘留可將其鉗取干凈拉出息肉有時可使篩竇開放此時若篩內粘膜已息肉樣變應同時行鼻內篩竇切除術   .鼻內篩竇切除術 主要適用于篩竇粘膜已為息肉組織所替代有多次鼻息肉切除術史者術中充分開放篩房將竇內息肉完全摘除手術徹底可明顯降低息肉復發率近年來開展的鼻內窺鏡鼻竇外科手術為篩竇切除術提供了種精細準確和有效的方法使鼻息肉術后的復發率明顯降低文獻報告可使復發率降到%以下   總之鼻息肉的治療應參照下述原則:   .對初診患者如息肉較大嚴重影響鼻功能應先行外科治療;息肉較小鼻塞癥狀較輕者可行內科治療個月后療效不佳者再行手術治療   .對伴有鼻竇感染者宜先抗感染或行鼻息肉摘除以利開放鼻竇引流   .對復發性鼻息肉應行篩竇切除術術后鼻內應用皮質類固醇~年 完整介紹>>鑒別診斷:鼻息肉容易與哪些疾病混淆  鼻息肉多為雙側如發現單側有息肉樣腫物應注意下述疾病:   .上頜竇后息孔息肉 多見于青少年前鼻鏡或鼻纖維內窺鏡檢查可見灰白色光滑莖蒂自中鼻道前端向后伸展至后鼻孔后鼻鏡可見息肉位于后鼻孔大者可突入鼻咽腔甚至口咽部   .鼻中隔出血性息肉 多見于青年人腫物多發生于中隔暗紅色單發且體積不大觸之易出血患者常有鼻衄史般認為是胚胎過程中造血細胞殘留所致
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