局部,抗生素,肌肉,全身,病人

提問: 什么是“氣性壞疽病”? 問題補充: 医师解答: 氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。根據病變范圍的不同;芽孢桿菌感染分為芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類,通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死,主要發生在肌組織廣泛損傷的病人,少數發生在腹部或會陰部手術后的傷口處。致病菌梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌,以產氣莢膜桿菌、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要,其次為產芽胞桿菌和溶組織桿菌等,臨床上見到的氣性壞疽,常是兩種以上致病菌的混合感染。梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中,所以易進入傷口,但并不一定致病。氣性壞疽的發生,并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在,而更決定于人體抵抗力和傷口的情況,即需要一個利于氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環境。因此,失水、大量失血或休克,而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀,尤其是大腿和臀部損傷,彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷,使用止血帶時間過長等,容易發生氣性壞疽。發病機理 氣性壞疽的病原菌主要在傷口內生長繁殖,很少侵入血液循環引起敗血癥。產氣夾膜桿菌產生α毒素、膠原酶、透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等,紅細胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化,肌肉大片壞死,使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產生大量氣體,使組織膨脹;蛋白質的分解和明膠的液化,產生硫化氫,使傷口發生惡臭。由于局部缺血,血漿滲出,及各種毒素的作用,傷口內的組織和肌肉,進一步壞死和腐化,更利于細菌的繁殖,使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收,可引起嚴重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎,造成局灶性壞死,引起這些器官的功能減退。臨床表現潛伏期可短至6~8h,但一般為1~4天。全身癥狀早期病人表情淡漠,有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速(100~120次/min),呼吸迫促,并有進行性貧血。晚期有嚴重中毒癥狀,血壓下降,最后出現黃疸、譫妄和昏迷。局部表現病人自覺患部沉重,有包扎過緊感。以后,突然出現患部“脹裂樣”劇痛,不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯,壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張,蒼白、發亮,很快變為紫紅色,進而變為紫黑色,并出現大小不等的水泡。傷口內肌肉由于壞死,呈暗紅色或土灰色,失去彈性,刀割時不收縮,也不出血,猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發音,表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部,常有氣泡從傷口逸出,并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。診斷早期診斷和及時治療是保存傷肢和挽救生命的關鍵,所以,要盡早作出診斷。診斷主要依據臨床表現、傷口分泌物檢查和X線檢查,如損傷或手術后,傷口出現不尋常的疼痛,局部腫脹迅速加劇,傷口周圍皮膚有捻發音,并有嚴重的全身中毒癥狀,如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血,即應考慮有氣性壞疽的可能;傷口內的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌,X線檢查傷口肌群間有氣體,是診斷氣性壞疽的三個重要依據。厭氧細菌培養和病理活檢雖可肯定診斷,但需一定時間,故不能等待其結果,以免延誤治療。鑒別診斷(1)芽胞菌性蜂窩織炎 感染局限于皮下蜂窩組織,沿筋膜間隙迅速擴散,但不侵犯肌肉。一般起病較慢,潛伏期為3~5天。雖然也以傷口疼痛開始,傷口周圍也有捻發音,但局部疼痛和全身癥狀較輕,皮膚很少變色,水腫也很輕。(2)厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎 發病較緩慢,往往在傷后3天才出現癥狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發音出現,但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現。滲出液呈漿液膿性,涂片檢查有鏈球菌。(3)大腸桿菌性蜂窩織炎 可出現組織間氣腫,且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發展較慢,膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征,即膿液稀薄,呈漿液性。膿液涂片檢查可發現革蘭染色陰性桿菌。治療措施氣性壞疽發展迅速,如不及時處理,病人常喪失肢體,甚至死亡。故一旦確診,應立即積極治療。治療原則(1)立即積極治療,嚴格隔離,加強護理,嚴防交叉感染。 (2)清創引流,切口必須充分,用大量3%雙氧水沖洗,傷口徹底開放。肢體廣泛壞死者應行截肢術,以挽救生命。(3)大量應用抗生素。 (4)高壓氧治療,可在3個大氣壓的純氧下進行治療,第一天3次,每次2—4小時,以后每天2次。 (5)全身支援治療。 (6)中藥治療。用藥原則術前、術中和術后肌肉或靜滴大劑量抗生素往往以青霉素G為首選,毒血癥和局部情況好轉后減量應用,如青酶素過敏可改用紅酶素,必要時可選用先鋒酶素,先鋒必等頭孢類抗生素。通過藥敏選擇抗生素。同時認真糾正水、電解質平衡及酸、堿平衡,大量維生素,能量合劑。每次輸入新鮮血,給予高蛋白,高熱量飲食,加強支援療法。緊急手術處理在搶救嚴重休克或其他嚴重并發癥的同時,須緊急進行局部手術處理,手術前靜脈滴注青霉素200萬U和四環素0.5g。一般應采用全身麻醉,不用止血帶。術中應注意給氧,繼續輸血,輸液和應用抗生素。在病變區作廣泛、多處切開(包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區),切除已無生活力的肌組織,直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1:4000高錳酸鉀溶液反復沖洗。術后保持傷口開放,用過氧化氫液濕敷,每日更換敷料數次。有下列情況者應考慮截肢:a、傷肢各層組織均已受累且發展迅速;b、肢體損傷嚴重,合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷;c、經清創處理感染仍不能控制,有嚴重毒血癥者。截肢部位應在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合,用過氧化氫液濕敷,待傷口愈合后再修整。高壓氧療法在3個大氣壓純氧下,以物理狀態溶解在血內的氧比平時增加20倍左右,可提高組織的氧含量,抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖,并使其停止產生α毒素,一般在3天內進行7次治療,1次/2h,間隔6~8h。其中第一天作3次,第二、第三天各2次,在第1次治療后,檢查傷口,并將已壞死的組織切除,但不作廣泛的清創或切除至健康組織。以后,根據病情需要,可重復進行清創。通過這種治療方法,不少患肢的功能可得以保留。還觀察到,凡能完成最初48h內5次高壓氧治療的病人,幾乎都能存活,但需要有高壓氧艙的設備,野戰條件下難于應用。抗生素治療大劑量使用青霉素(1000萬U/d)和四環素,兼可控制化膿性感染,減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環境。待毒血癥狀和局部情況好轉后,即可減少劑量或停用。對青霉素過敏者,可改用紅霉素,1.5~1.8g/d,靜脈滴注。全身支持療法少量多次輸血,糾正水與電解質代謝失調,給予高蛋白、高熱量飲食,止痛、鎮靜、退熱等。氣性壞疽抗毒血清對氣性壞疽的防治效果不佳,僅能起到暫時緩解毒血癥的作用,而且還有使病人發生過敏反應的危險,現已很少應用。療效評價(1)治愈:全身和局部癥狀消失,傷口基本愈合。 (2)好轉:截去某一肢體,全身癥狀改善。 (3)未愈:全身中毒癥狀加重,多器官功能衰竭。預防徹底清創是預防創傷后發生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內清創,幾乎可完全防止氣性壞疽的發生。即使受傷已超過6h,在大量抗生素的使用下,清創術仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創傷,特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者,都應及時進行徹底的清創術,戰傷傷口,在清創后,一般應敞開引流,不作縫合。對疑有氣性壞疽的傷口,可用3%過氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對已縫合的傷口,應將縫線拆去,敞開傷口。青霉素和四環素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用,可根據創傷情況在清創前后應用。但不能代替清創術。應將病人隔離,病人用過的一切衣物、敷料、器材均應單獨收集,進行消毒。煮沸消毒應在1h以上,最好用高壓蒸氣滅菌,換下的敷料應行銷毀,以防交叉感染。
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